Demande de location

Demandeur

Établissement
Entrée non valide
Nom et Prénom (*)
Entrée non valide
Adresse (*)
Entrée non valide
Code Postal (*)
Entrée non valide
Ville (*)
Entrée non valide
Téléphone fixe (*)
Entrée non valide
Téléphone portable
Entrée non valide
@mail (*)
Entrée non valide

Adresse de livraison si différente

Établissement
Entrée non valide
Nom et Prénom
Entrée non valide
Adresse
Entrée non valide
Code Postal
Entrée non valide
Ville
Entrée non valide
Téléphone fixe
Entrée non valide
Téléphone portable
Entrée non valide

Renseignements complémentaires

Nom du médecin prescripteur
Entrée non valide
Etablissement
Entrée non valide
Nom du kinésithérapeute
Entrée non valide
Etablissement
Entrée non valide
Articulation concernée (*)
Entrée non valide
Durée de location (*)
Entrée non valide
Date de début de location (*)
Entrée non valide
Date de fin souhaitée (*)
Entrée non valide

Tarifs et paiement

Caution de 800€ : Par chèque à l’ordre de Kinetec SAS
Ce chèque est non encaissé et restitué en fin de location.

Location : Par chèque à l’ordre de Kinetec SAS
Montant de la location (*)
Entrée non valide
Remarques 
Entrée non valide
Sécurité (*) Sécurité   Actualisation
Entrée non valide
Imprimer
Envoyer